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本期内容节选自《细读商业经典》读书会员课，这期课程由陈凤山老师解读《Delay,Deny,Defend》，登录吴晓波频道APP，可收看完整内容。
整理 / 巴九灵（公众号：吴晓波频道）
2024年12月4日，美国最大的医疗保险公司——联合健康保险公司的首席执行官，在曼哈顿的希尔顿酒店外被人枪杀，马上成为全美国热点事件。
警察在收集现场的证据时，发现现场有遗落的弹壳，上边有三个英文：delay,deny,depose。
目前这个事件的调查还未结束，因此未有官方结论。
但综合各种信息，方方面面都指向了两个字：拒赔。据统计，联合健康保险公司的拒赔率是32%。
而美国有一本书的书名正是《Delay,Deny,Defend》，前两个词和事件的前两个词一模一样，其实也正是因为这个事件，这本书开始火爆。
这本书于2010年出版（目前国内还未出版），作者是美国一位法学院教授费曼，副标题是“为什么保险公司会拒赔？以及我们能做些什么”，
书中揭露了保险公司在处理索赔时常用的“3D”策略，而这些现象在美国保险业内普遍存在。
本期解读老师陈凤山将结合多年保险行业从业经验，为大家解读《Delay,Deny,Defend》这本书，一起看看保险公司都用什么手段拒绝理赔，以及目前国内保险行业是如何应对索赔的。
保险公司拒赔的三种邪道
3个D开头的英文到底什么意思？
◎第一个单词，Delay。Delay本身的意思就是延迟、延误。放到本书应该理解成“保险公司在理赔时故意拖延”。
书中有一个案例，一个叫Price的人在工作中受伤后，向保险公司申请理赔。保险公司一开始就跟他要材料，而且反复要，要过的再要，之后让他配合做检查。
但检查完，当price催促它处理时，它总是以正在调查中来拖延。
这一拖就拖了10年。
保险公司是不是在故意拖延？没错，就是故意的。这是美国法院的判断。
可以借“城下之盟”这个词来理解保险公司的行为趣策略。
申请保险理赔的人大概率已经发生不愉快的事情，等着钱急用。此时保险公司一拖，申请人处于被动情况，就会做出一些妥协。
保险公司以此就获得了一定利润。
即便申请人不急着用钱，保险公司晚赔一个月，这钱就在其账上多留一个月，也能给保险公司带来利润。
幸运的是，以上都是美国的情况，具体到我们国内，这种现象是比较少见的。
我们国内的大多数保险公司追求所谓的理赔体验。很多保险公司有快速理赔的服务，他们还会定期地在自己的网站、公众号上公开平均结案时间，这些在公开渠道都能查到。
◎第二个单词，Deny。Deny有否认、拒绝的意思，具体到本书中，应该理解成“故意拒绝承认这个事是保险事故”。
书中反复提及一个大灾难事件——“卡特里娜飓风”造成很大破坏，很多人因此遭受损失。
有些保险公司在处理这起事件的理赔时，以合同中的除外责任——洪水除外为理由拒赔。
但这个拒赔有一定的迷惑性。
我大学学的是保险专业，保险学基础课当中有一个基本原则叫“近因原则”，近因即导致事件发生的起决定性作用的原因。
举个例子，比如说我在一家保险公司购买了商业医疗保险，这个合同上写了，酗酒除外，也就是倘若是因为酗酒而产生的医疗费就不赔了。
然而，假设有一天我喝得醉醺醺，确实酗酒了，拎着酒瓶子晃晃悠悠地往家走。
我们家邻居有一只具有攻击性的狗，平时都是拴着的，因为这条狗见谁咬谁。但是那天晚上邻居疏忽没拴狗，才导致狗把我咬伤。
此时产生了医疗费，保险公司以酗酒为由拒赔，行不行？不行。
虽然我确实酗酒了，但这事并不是酗酒导致的，这只狗即便在我不酗酒的情况下依然会咬我。
书中提到的卡特里娜飓风事件也是一样的道理，这个事件的近因是飓风而不是洪水，保险公司以洪水为由拒赔，就叫故意拒赔。
目前国内Deny的现象比Delay的要普遍一些，有些人可能还真遇到过。
比如，走在路上，被行驶的车撞了而产生了医疗费。按照交警的责任认定书，在这次事故中对方的汽车全责，我的医疗费对方全得赔。
但是在此之前趣策略，我在保险公司给自己买过医疗保险，那我的医疗保险能不能给我报这医疗费呢？
换句话说，能不能车主赔一份，保险公司也赔一份呢？
按照我们国家的保险法第46条，这是完全可以的。但是有一些保险公司会说医疗险不能重复理赔，在法律上叫医疗险适用填平原则，所以就只能赔一份。
这就是一种抵赖的现象，这种现象确实有一定的比例，而且因为有一定的专业性而迷惑了消费者，致使很多消费者认为确实如此，不用重复赔。
◎第三个单词，Defend，在书中可以理解成“通过逼着消费者诉讼来实现拒赔的目的”。
首先，大多数人不愿意诉讼。保险公司就是利用消费者的这种心理，在应该赔偿的时候不予理赔，甚至撂下“你去告我吧”这样的话术。
结果是10个人中有6个人会以“那算了，太麻烦了，不告了”心态放弃。保险公司因此多挣得了利润。
其次，诉讼对大多数消费者存在天然的不公平。
消费者不一定能找到懂保险的律师，但保险公司却了如指掌。
并且，很可能你心仪的律师是某家保险公司合作律所的律师，由于利益冲突他并不能代理案件。
何况财力和诉讼经验上，大多数消费者应该是不如保险公司的。
第三，对于小额案件，诉讼的投产比是不划算的。
比如，案子原价值800元，但请律师却得花上更多的钱，那自然就放弃了。对于很多小额案件，保险公司通过咬住不赔，就能极大地降低赔付率。
Defend这种现象在我们国内的保险业比前面两个还要普遍一些。
这就是关于这本书的标题。
中美保险对比：外国的月亮并不比中国的圆
我今天要解读这本书，有三个目的。
第一，让消费者对发达国家的保险行业祛魅。
首先必须得承认的是，美国保险业的发展时间比我们更长，经验比我们更丰富，有很多值得学习的地方，这都是毫无疑问的。
但是不能觉得美国的保险业方方面面都比我们好很多，这个是不现实的。
其实市场上这种迷信的认知不少，我个人认为这种迷信认知的流行很可能是我们自己的保险公司造成的。
因为有很多保险公司给员工培训时，甚至给客户宣传时也这么说，导致了社会上相当一部分人认为发达国家的保险好、民众的保险意识强、保险从业者的职业很光鲜。
实际上，跟普通消费者息息相关的理赔领域，我认为国内的保险行业做得比绝大多数发达国家要好。比如监管对于理赔的管理就很明显。
美国政界有个词，叫“政商旋转门”。
2008年8月，有个阿拉巴马州保险专员（职位对应我们的国家金融监督管理总局某省监管局分管保险的副局长）辞职后，去瑞士再保险美国控股公司担任董事长。
一个身居高位的公务员，如果想着日后要到保险公司上班，那么他任职公务员时会不会照顾这个保险公司？在保险公司任职后会不会利用公务员系统的人脉？
这就叫“政商旋转门”。
再比如美国保险监督官协会掌握了全美的理赔数据。而美国40个州法律规数据需保密，公众是无法获取的。美国一共50个州，80%的州不允许公开。
但我们的监管部门不一样，监管部门会通报保险公司的投诉情况，评估保险公司的理赔服务质量。
遇到重大灾害时，还会组织保险公司积极主动地赔付，去寻找那些出险的人。
这是我讲本书的第一个目的。
以上内容完整收录于《细读商业经典》课程第132期解读《Delay, Deny, Defend》，由保险从业者陈凤山老师解读。
除了以上内容之外，陈老师还继续分析了保险行业的本质，以及分享了消费者应对拒赔的五个实操建议。
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